Пупочная грыжа

Пупок — типичное место образования грыж. Наиболее часто пупочные грыжи наблюдают у женщин. К обычным предрасполагающим факторам пупочных грыж относят ожирение и повторные беременности. Асцит всегда создает дополнительные предпосылки. Характерное проявление — странгуляция толстой кишки и большого сальника. Разрыв истонченного грыжевого мешка появляется при асците, связанном с хроническим циррозом. В этом случае необходима неотложная операция по выполнению портальной декомпрессии или, при необходимости, перитонеальное шунтирование по типу операции Кальба.

Пупочные грыжи распространены у детей младшего возраста и закрываются спонтанно, без специального лечения, если дефект апоневроза составляет 1,5 см или менее. Грыжесечение показано у детей, имеющих грыжевые дефекты более 2 см в диаметре, и у всех детей с пупочной грыжей, которая еще присутствует у них по достижении 3 или 4 лет.

Классическим грыжесечением, показанным при пупочных грыжах, является герниопластика по Мейо (Мауо). Операция заключается в укладке внахлест (дупликатурой) верхнего и нижнего сегментов апоневроза. Большие пупочные грыжи лечатся предпочтительнее с использованием протезов, подобно протезирующим герниопластикадо, выполняемым при послеоперационной грыже.

Эпигастральная грыжа

Эпигастральная грыжа представляет собой выпячивание предбрюшинного жира и брюшины через перекрещивающиеся волокна влагалища прямой мышцы живота по срединной (белой) линии между мечевидным отростком и пупком. Эпигастральные грыжи относятся, как правило, к невправимым, имеют небольшие дефекты апоневроза, иногда — множественные, и часто обусловливают дискомфорт, не соответствующий их размерам. Грыжесечение легко выполняют через вертикальный разрез кожи.

Грыжи спигелевой линии

Грыжи спигелевой линии — это грыжи брюшной стенки и появляются вдоль субумбиликального участка спигелевой (полулунной) линии и через спигелеву фасцию. Грыжи спигелевой линии — достаточно редкие грыжи, и если они небольшого размера, то представляют трудности для диагностики, так как являются интерпариетальными и сдерживаются посредством апоневроза наружной косой мышцы живота. Ультрасонография и КТ-сканирование часто выявляют симптоматические грыжи спигелевой линии, слишком небольшие, чтобы их идентифицировать клиническим путем.

Большие грыжи спигелевой линии могут быть приняты за саркомы брюшной стенки. Спигелева фасция состоит из сросшегося апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота. Она расположена между брюшками этих мышц с латеральной стороны и прямой мышцей живота — с медиальной. Ниже пупка волокна направлены более или менее параллельно и могут расщепляться, позволяя брюшине и предбрюшинному жиру выпячиваться через щелевидный дефект, но удерживаются благодаря покрывающему их апоневрозу наружной косой мышцы живота. Наиболее типичным местом образования грыж спигелевой линии служит зона, расположенная между пупком и линией, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости ниже дугообразной линии и выше локализации нижних эпигастральных сосудов.

Небольшие грыжи спигелевой линии лечат простым закрытием, но большие грыжи спигелевой линии, расположенные в мышцах, требуют протезирования.

Парастомические грыжи

Парастомические грыжи препятствуют опорожнению кишечной стомы и спаиваются со структурными образованиями, относящимися к стоме. Параколостомические грыжи более типичны, чем параилеостомические, но оба вида с большей вероятностью возникают, когда стома выводится ближе к полулунной линии, чем к влагалищу прямой мышцы живота. Таким образом, парастомические грыжи обычно расположены латерально по отношению к стоме. Хирурги чаще предпочитают перемещать стому в новое место, чем выполнять операцию по локальной реконструкции. Последняя обычно бывает неудачной, ввиду того что у мышечных слоев, локализованных латеральнее стомы, отсутствует достаточно выраженный апоневроз. Методы, связанные с имплантацией протезов вокруг стомы, в подкожные ткани и на брюшную стенку, осложняются хирургической инфекцией. Восстановление дефекта фасции с помощью операции на брюшной полости с применением протезирования служит методом выбора в случаях, когда парастомическая грыжа нуждается в реконструкции, а стома не может быть перемещена в новое место без ее повреждений и без опасности развития септических осложнений.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи — это серьезные хирургические проблемы. Ожирение и инфекция относятся к двум основным причинам этого состояния. Масса слоев ткани, буквально разъединяемых хирургическим разрезом, и инфекция препятствуют заживлению. Большие послеоперационные грыжи вызывают парадоксальные дыхательные движения брюшной стенки, подобные «флотирующей» грудной клетке. Функция диафрагмы становится неэффективной, а ее сокращения — недолгими, в результате абдоминальные внутренности выталкиваются в грыжевой мешок. Оценка респираторной функции и газов крови весьма существенна.

Внутренности утрачивают свою привычную локализацию в брюшной полости при длительно сохраняющихся больших послеоперационных грыжах. В этой ситуации вправление внутренностей, производимое при операции, может вызвать смерть из-за компрессии нижней полой вены и благодаря дыхательной недостаточности в результате форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы, а также повышенного внутрибрюшного давления.

Наложение пневмоперитонеума с постепенным увеличением инсуффляции относится к полезным методам подготовки больного к проведению герниопластики по поводу послеоперационной грыжи, и способствует преодолению некоторых нарушений. Пневмоперитонеум натягивает брюшную стенку и ищраабдоминальные спайки, содействует возвращению внутренностей ' в брюшную полость и улучшает функцию диафрагмы. Лечение небольших послеоперационных грыж состоит в простом закрытии дефекта апоневроза. Однако большие послеоперационные грыжи, имеющие дефекты апоневроза более 10 см, обладают частотой появления рецидивов, доходящей до 50%. Следовательно, для успешного лечения большинства послеоперационных грыж и всех рецидивирующих послеоперационных грыж необходимо применение протезирования.

Для надежного завершения послеоперационной герниопластики предпочитают метод Стоппа. Указанная операция показана для всех типов абдоминальных послеоперационных грыж, включая поясничные грыжи, обусловленные нефрэктомией.

Герниопластика Стоппа заключается в использовании очень большого протеза из мерсилена, имплантируемого глубоко в мышцы брюнйфй стенки на верхнюю часть задней поверхности влагалища прямой мышцы живота или на брюшину. Протез простирается далеко за пределы миоапоневротических дефектов и крепко удерживается на месте благодаря внутрибрюшному давлению, а позднее — с помощью фиброзного прорастания. Протез предотвращает перитонеальную эвентрацию за счет создания нерастяжимого висцерального мешка, уплотнения и консолидации брюшной стенки.

Важным является апоневротическое закрытие брюшной стенки. Закрытию срединной линии может противостоять большее натяжение в связи с тем, что протез, не будучи линией швов, в конечном счете объединяет брюшную стенку. При необходимости натяжение может быть уменьшено с помощью вертикальных послабляющих разрезов, произведенных на влагалище прямой мышцы живота. Обычно достигается сближение волокон апоневроза, а в случае неудачи используют второй рассасывающийся или нерассасывающийся протез, который вставляют в дефект апоневроза, чтобы обеспечить стабильность брюшной стенки во время процесса заживления. Обычно эта потребность возникает в области мечевидного отростка или симфиза. Мертвое пространство, создаваемое большими протезами, всегда требует проведения закрытого дренирования с активной аспирацией для предотвращения образования сером и гематом и для содействия быстрой фиброзной инкорпорации протеза в брюшную стенку.